(公社)北海道臨床工学技士会 ロボット手術学術セミナー 参加申し込みフォーム
 以下のフォームに必要事項を記入の上、[送信する]ボタンを押して下さい。
 備考欄以外のすべての項目は入力必須です。
 ここで入力された皆様の個人情報は、他の目的に利用することはありません。

姓名に旧漢字の 、ア、M が入る場合は文字化けを起こしてしまい、こちらで解読できませんので、とりあえず高、崎、浜 などの常用漢字で入力し、備考欄に「高は旧漢字」というように旧漢字部分をお知らせ下さい。濱は大丈夫です。

  ふりがな
  氏  名
  勤務先および所属
  会員番号(非会員はなくても可)  北海道臨床工学技士会会員番号
  勤務先郵便番号
  勤務先住所
  勤務先電話番号
  メールアドレス
  備考